來源：健康報(bào)

□本報(bào)記者 孫 夢□

從我國第一例人感染H7N9禽流感病例救治開始，至今已有10多天時(shí)間,。這一疾病的最佳治療時(shí)機(jī)是什么？用藥應(yīng)掌握哪些規(guī)律和原則,？重癥患者的救治需要關(guān)注哪些要點(diǎn)？臨床醫(yī)務(wù)人員在和病毒艱難博弈的同時(shí),，也在摸索和總結(jié),。在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布第2版《人感染H7N9禽流感診療方案》之際，記者采訪了相關(guān)專家,。

早期救治或可事半功倍

“今年以前,，全球均沒有發(fā)現(xiàn)過人感染H7型禽流感的病例，我們對這個(gè)新病毒的了解很有限,。但從確診病例可以看到,，人禽流感出現(xiàn)重癥患者的比率和致死率要高?！眹倚l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)人感染H7N9禽流感診療專家組成員,、北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任王廣發(fā)介紹,，在全球范圍內(nèi),，季節(jié)性流感對患者的致死率不到0.2%，2009年新發(fā)的甲流病毒早期確診病例這一比率為0.49%,。而在禽源性流感中,，已知H5N1的高致病性將病人死亡率抬升至50%~60%，這次H7N9禽流感病毒也有較高的病死率,。但由于目前病例數(shù)尚少,，還不了解這一疾病的全貌。例如,，輕癥病例發(fā)現(xiàn)較少,，是沒發(fā)現(xiàn)，還是沒有,？有無無癥狀的隱性感染病例,？這些目前并不清楚。

面對H7N9病毒高死亡率的威脅,，救治工作應(yīng)從何切入,？

“疾病前期的3天~5天，病人的臨床癥狀與普通流感無法區(qū)分,?！眹倚l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)人感染H7N9禽流感診療專家組成員,、北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療中心主任李興旺表示，根據(jù)對已知病例的臨床觀察,，人感染H7N9禽流感的前后期癥狀大不相同,。如果前期沒能有效控制病情，到了第5天~第7天后,，病人就會(huì)從流感期向病毒性肺炎演變,。與普通病毒性肺炎相比，H7N9重癥患者的病變進(jìn)展更為迅速,，治療成本大大增加,，預(yù)后也較差。

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)人感染H7N9禽流感診療專家組成員,、首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院院長席修明說,，所以，專家組認(rèn)為,，更早發(fā)現(xiàn)病人,，在疾病早期盡早服用抗病毒藥，應(yīng)該能夠改善治療效果,。此次第2版診療方案提出,，盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用抗病毒藥物，就是出于這種考慮,。

用藥前應(yīng)當(dāng)留取標(biāo)本

現(xiàn)實(shí)中,，老百姓對感冒發(fā)燒不會(huì)重視，臨床上一般也要等病毒核酸檢測結(jié)果確認(rèn)才可開始抗病毒治療,，面對這些影響因素,，早檢早治原則如何落地？

席修明說,，最新版診療方案提出,，醫(yī)院可以通過使用甲流病毒抗原快速檢測試劑，縮短病人從發(fā)現(xiàn)到治療的時(shí)間,。即使對于快速檢測結(jié)果為陰性或沒條件檢測的流感樣病例,，一旦符合方案列出的出現(xiàn)聚集性流感樣病例等4個(gè)條件，也可以使用抗病毒藥物,。對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。

“需要特別強(qiáng)調(diào)的是,，臨床在使用抗病毒藥物之前,，應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?！崩钆d旺說,，這是我國近年來應(yīng)對多種呼吸道傳染病的經(jīng)驗(yàn),，目的是為科學(xué)研究留下更多的樣本和信息。這對于盡快了解并有效應(yīng)對人感染H7N9禽流感有重要意義,。

目前,，社會(huì)上有些人把達(dá)菲等藥物當(dāng)做“預(yù)防藥”。對此,，王廣發(fā)表示,，到目前為止，H7N9病毒還沒有人際傳播的確切證據(jù),，如在人群中盲目,、廣泛地使用達(dá)菲，可能會(huì)造成耐藥,。李興旺說,，目前，即使是感染者的密切接觸者,，也只有在出現(xiàn)了用藥指征后才需要用藥,。

重癥醫(yī)學(xué)科需盡早介入

目前的H7N9感染者以重癥患者居多，浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治多日的67歲重癥患者楊某即將脫離呼吸機(jī)的消息令人振奮,。

全程參與楊某救治的浙大一附院重癥監(jiān)護(hù)室主任方強(qiáng)說：“H7N9重癥感染病人的病程演進(jìn)比普通肺炎更加迅速,，在由輕癥變重癥的過程中，呼吸功能的變化是重要節(jié)點(diǎn),，應(yīng)引起足夠重視,。”方強(qiáng)說,，對楊某的救治就把握住了這些關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn),。當(dāng)楊某出現(xiàn)氣急情況時(shí),，醫(yī)院很快為其進(jìn)行機(jī)械通氣,，積極預(yù)防低氧血癥的出現(xiàn)。許多H7N9病人重癥早期是在醫(yī)院呼吸科或感染科度過的,，因此,，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生應(yīng)該及早介入治療，以免由于醫(yī)生對機(jī)械通氣等操作不熟悉而造成延誤,。

席修明說,，H7N9重癥病人救治的一個(gè)重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)暮粑δ艿闹С帧Ｒo盯病人因呼吸系統(tǒng)衰竭而引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征,，另外要密切監(jiān)測和預(yù)防病人發(fā)生其他組織和器官的功能障礙,。機(jī)械通氣是維持病人呼吸功能的重要生命支持技術(shù)，有條件的,，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）,。以往澳大利亞救治重癥H1N1甲流患者的經(jīng)驗(yàn)表明,，及早運(yùn)用ECMO，能夠顯著降低病人死亡率,。

“已經(jīng)去世的一些病人的信息顯示,，許多人都是死于呼吸衰竭誘發(fā)的多器官衰竭?！狈綇?qiáng)說,，在重癥后期，應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)評估,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克,。在呼吸和循環(huán)支持治療的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療,，尤其要預(yù)防并及時(shí)治療醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染,。

尚有諸多疑問待解

10多天時(shí)間，對人感染H7N9禽流感病例救治的認(rèn)識還很有限,。采訪中,，專家表示，臨床上依然面臨諸多難點(diǎn)和疑問,。

幾天前,，上海市4歲的孩子發(fā)病后很快治愈。幾位受訪專家均表示,，這說明有些患者在感染H7N9病毒后會(huì)出現(xiàn)輕癥表現(xiàn),，但由此而衍生的許多疑問卻暫時(shí)還不能解答?！氨热?，有人可能會(huì)因此認(rèn)為孩子不是H7N9病毒的易感人群。根據(jù)以往救治SARS患者的經(jīng)驗(yàn),，重癥確實(shí)多發(fā)于成人,。但就流感治療經(jīng)驗(yàn)看，孩子和老人又是易感高危人群,。而H7N9病毒發(fā)病機(jī)理是怎樣的,，確實(shí)還需要更多研究?！崩钆d旺說,。

方強(qiáng)說，在藥物應(yīng)用上還存在著疑問和爭論,，比如激素就沒有寫入診療方案,。反對用激素的人擔(dān)心可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌性感染和骨骼壞死等后遺癥，但卻提不出有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。實(shí)際上,，臨床上幾乎所有的H7N9重癥病人都在使用激素,。病人一旦出現(xiàn)低血壓和嚴(yán)重的低氧血癥，許多醫(yī)生依然將激素作為調(diào)動(dòng)病人應(yīng)急功能的重要手段,，希望幫助度過危險(xiǎn)期,。

病人致死因素也有待研究。王廣發(fā)說,，在對已知死亡病人臨床特征的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn),，不少人的肌酸激酶、乳酸脫氫酶,、肝酶,、白細(xì)胞降低及淋巴細(xì)胞減少等都顯示異常，提示病情危重,。

“抗病毒治療藥物的副作用也不可小覷,。”方強(qiáng)說,，以達(dá)菲為例,，新版診療方案推薦，成人劑量為每天2次,，每次75毫克,，重癥者劑量可加倍，療程5天~7天,。而在臨床上,，許多H7N9重癥病人的達(dá)菲用量都到了單次150毫克甚至更高。在臨床應(yīng)用中,，還應(yīng)該注意觀察藥物的副作用,。